DOSSIER DE DEMANDE D’INSCRIPTION

Certificat complémentaire
Direction d’un ACM

Spécialité	Lieu	Dates de la formation	Sélection	Date limite d’inscription
CCDACM	Besançon Dijon	Du 19 décembre 2024 au 17 décembre 2025	Entre 15 novembre et le 15 décembre 2024	8 décembre 2024
Pontarlier	Du 12 mai 2025 au 11 décembre 2025	Entre 10 avril et le 10 mai 2025	2 mai 2025

Merci de ne cocher qu’une seule case, selon vos choix de spécialité et de lieu de formation.

INFORMATIONS GÉNÉRALES
NOM Prénom Date de naissance Adresse Code postal Ville	Collez / Ajoutez votre photo ici. Nom de jeune fille Lieu de naissance Tél Fixe Portable Numéro de Sécurité Sociale Mail

NIVEAU D’ÉTUDE Date de sortie du système scolaire Dernière classe fréquentée Fin de scolarité obligatoire BAC ou équivalent CAP BEP ou équivalent BTS, DUT, DEUG Brevet des collèges ou équivalent Licence, Maîtrise Autre Diplôme obtenu
DIPLÔMES JEUNESSE ET SPORTS BAFA complet BEES 1er degré BAFD BEES 2ème degré BASE DEFA / DEJEPS BAPAAT / CPJEPS Autre (précisez)

Expériences professionnelles et/ou bénévoles dans le domaine de l’animation (sportive, socioculturelle, socio-éducative) : Qu’est ce qui vous a amené à envisager la profession d’animateur.trice / coordinateur.trice ?
SALARIÉ.E Employeur / Raison Sociale Adresse Contact Téléphone Mail Poste occupé Nature du contrat et date de fin Cadre financier de la demande	DEMANDEUR.SE D’EMPLOI Vous êtes inscrit.e à : Pôle Emploi Mission Locale Nom de l’organisme Adresse Nom du Référent Votre n° Identifiant Date de votre inscription Indemnisation : ARE ASS RSA Non indémnisé.e Reconnaissance travailleur.euse handicapé.e
FINANCEMENT DE LA FORMATION Financement personnel Prise en charge de votre employeur Aides individuelles obtenues Démarches en cours ou entreprises

PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER

Pour tout.e demandeur.euse :

Une fiche d'inscription normalisée avec 2 photos d’identité.

La photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité. (Carte d’identité, Passeport, Carte de séjour)

Les copies de l'attestation de recensement ET du certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la	défense pour les Français de moins de 25 ans.

L'attestation de formation aux premiers secours. (PSC1 : obligatoire pour l’entrée en formation).

La ou les attestations (diplômes et/ou attestation de travail) justifiant de la satisfaction aux exigences préalables.

Un CV.

Une lettre manuscrite de motivation.

Pour les salarié.e.s :

L’attestation d’accord de votre employeur de la prise en charge financière de la formation. (ou de l’OPCO	correspondant).

Pour les demandeur.euse.s d’emploi :

Notification d’admission ou de refus au titre des allocations chômage datée de moins d’un mois (à demander à	votre antenne Pôle emploi, mission locale, cap emploi).

Fiche projet d’entrée en formation délivré par le conseiller en évolution professionnelle d’une structure du	service public régional de l’orientation ou AIF (fiche de prescription).

Les stagiaires issus du dispositif régional en amont de la qualification, ayant validé les prérequis pourront intégrer les formations du programme régional sans repasser de tests (sauf réglementation particulière). Ils devront néanmoins bénéficier d’une nouvelle prestation d’orientation qualifiée justifiant de leur entrée en formation.

Après la vérifications des exigences préalables, nous organiserons un entretien de sélection qui sera mené à partir de ces documents pour valider l’engagement, la valeur du projet d’alternance, le niveau d’encadrement requis et la place du tuteur.

La formation est accessible aux personnes porteuses de handicap, une aide individualisée peut être faite sur simple demande à la référente handicap Véronique BARÇON sur le mail : veronique.barcon@cemeabfc.org